清寒學生補助申請

臺中市大里區永隆國民小學104學年度第1學期清寒學生補助申請表

                                     填表日期：    年    月    日                                                                                                                                                                                                                                                                                     

◎學生資料	學生姓名	就讀班級		學  號		出生年月日			性別
		年   班				年    月    日
◎家長資料	家長姓名		職業		聯絡電話			家長簽章
	住址
◎申請資格	請利用■或✔做選擇： □1. 戶籍所在地之公所核發低收入戶證明者。 □2. 戶籍所在地之公所核發下列中低收入戶證明者。 □3. 家庭突發變故、父母非自願性失業或特殊境遇須經濟扶助者。(須附證明文件） □4. 原住民(須檢附戶籍謄本) □5. 家庭經濟困難但無證明文件者。						本校手足： 姓名：             班級：                        姓名：             班級：
◎家庭狀況	◆父母婚姻：□同住 □單親 □其他_________ ◆居住房屋：□自有 □租屋 □親友的 ◆代步工具：□機車 □汽車 □其他_________ ◆經濟來源：□父 □母 □其他親人          ◆家庭年收入大約：               ◆孩子有無上安親班或補習：£安親班    £補習
◎ 補 助 事 由	□符合申請資格上列條件第(1~4)條，請檢附證明文件：　　　 □以第5條申請者，請簡述需補助原因如下(例如:父母失業、無薪休假、父或母身障等確屬經濟困難)：
學校審核 情形	審核結果：                                         (由校方填寫)                   □准予補助               □不予補助
備註：「◎」欄內資料由家長填寫。

導師：　　　　  　 承辦人：　　   　　　主任：　    　　　　校長：